home *** CD-ROM | disk | FTP | other *** search
/ Complete Home & Office Legal Guide / Complete Home and Office Legal Guide (Chestnut) (1993).ISO / ex / sam / pe / 8414.sam < prev    next >
Text File  |  1993-08-01  |  5KB  |  142 lines
  1.  
  2.  
  3.          POWER OF ATTORNEY AND DECLARATION OF REPRESENTATIVE 
  4.  
  5. Taxpayer(s) name, identifying number, and address including ZIP
  6. code: 
  7.  
  8. Peggy Freeman 
  9. 000-99-8888 
  10. 432 1st Street 
  11. Farmington, CT 
  12.  
  13. hereby appoints (names(s), CAF number(s), address(es), including
  14. ZIP code(s), and telephone numbers: 
  15.  
  16. Ruth Richardson 
  17. 987 6th Street 
  18. Jacksonville, Wyoming 
  19. 09865432 
  20. 901/555-4321 
  21. as attorney(s)-in-fact to represent the taxpayer(s) before any
  22. office of the Internal Revenue Service for the following tax
  23. matter(s) (specify the type(s) of tax and year(s) or period(s)
  24. (date of death if estate tax): 
  25.  
  26. Type of tax: Individual 
  27. Federal tax number: 1995 
  28. Year(s) or period(s) 
  29. Date of death if estate tax: 1995 
  30.  
  31. The attorney(s)-in-fact (or either of them) are authorized,
  32. subject to revocation, to receive confidential information and to
  33. perform and any all acts that the principal(s) can perform with
  34. respect to the above specified tax matters (excluding the power to
  35. receive refund checks, and the power to sign the return (see
  36. regulations section 1.6012-1(a)(5), Returns made by agents),
  37. unless specifically granted below.) 
  38.  
  39. Send copies of notice and other written communications addressed
  40. to the taxpayer(s) in proceedings involving the tax matters to: 
  41.  
  42. the appointee first named above 
  43.  
  44.  
  45.  
  46. Taxpayer initial here: _________________ if you are granting the
  47. power to receive, but not to endorse or cash, refund checks for
  48. the above tax matters to: 
  49.  
  50. the appointee first named above 
  51.  
  52.  
  53. This power of attorney revokes all earlier powers of attorney and
  54. tax information authorizations on file with the Internal Revenue
  55. Service for the same tax matters and years or periods covered by
  56. this power of attorney, except the following: 
  57.  
  58. Not applicable 
  59.  
  60. Signature of or for taxpayer(s): 
  61.  
  62. (If signed by a corporate officer, partner, or fiduciary on behalf
  63. of the taxpayer, I certify that I have the authority to execute
  64. this power of attorney on behalf of the taxpayer.) 
  65.  
  66.  
  67. ________________________________________________ 
  68. Signature 
  69.  
  70.  
  71.  
  72. ________________________________________________ 
  73. Title 
  74.  
  75. Date: ___________________________ 
  76.  
  77. If the power of attorney is granted to a person other than an
  78. attorney, certified public accountant, enrolled agent, or enrolled
  79. actuary, the taxpayer(s) signature must be witnesses or notarized
  80. below. (The representative must complete Part II. Only
  81. representative listed there are recognized to practice before the
  82. Internal Revenue Service. 
  83.  
  84. The persons signing as or for the taxpayer(s): (Check and complete
  85. one) 
  86.  
  87. ______ is/are known to and signed in the presence of the two
  88. disinterested witnesses whose signatures appear here: 
  89.  
  90.  
  91.  
  92. _______________________________________________ 
  93. Signature of Witness 
  94.  
  95. Date: ___________________ 
  96.  
  97.  
  98. _______________________________________________ 
  99. Signature of Witness 
  100.  
  101. Date: ___________________ 
  102.  
  103. __________ appeared this day before a notary public and
  104. acknowledged this power of attorney as a voluntary act and deed. 
  105.  
  106.  
  107.  
  108. _______________________________________________ 
  109. Witness (Signature of notary) 
  110.  
  111. PART II 
  112.  
  113. I declare that I am not currently under suspension or disbarment
  114. form practice before the Internal Revenue Service, that I am aware
  115. of Treasury Department Circular No. 230 as amended (31 C.F.R. Part
  116. 10), Regulations governing the practice of attorneys, certified
  117. public accountants, enrolled agents, enrolled actuaries, and
  118. others, and that I am one of the following: 
  119.  
  120. 1   a member in good standing of the bar of the highest court of
  121. the jurisdiction indicated below; 
  122. 2   duly qualified to practice as a certified public accountant in
  123. the jurisdiction indicated below; 
  124. 3   enrolled as an agent pursuant to the requirements of Treasury
  125. Department Circular No. 230; 
  126. 4   a bona fide officer of the taxpayer organization; 
  127. 5   a full-time employee of the taxpayer; 
  128. 6   a member of the taxpayer's immediate family (spouse, parent,
  129. child, brother or sister); 
  130. 7   a fiduciary for the taxpayer; 
  131. 8   an enrolled actuary (the authority of an enrolled actuary to
  132. practice before the Service is limited by section 10.3(d)(1) of
  133. Treasury Department Circular No. 230); 
  134. 9  Commissioners special authorization (see instructions for Part 
  135. II, item 9) ___________________________________________; 
  136.  
  137. and that I am authorized to represent the taxpayer identified in
  138. Part I for the tax matters there specified. 
  139.  
  140. Designation   Jurisdiction       Signature            Date 
  141.                            
  142.